치아보험 가입권유 전화가 종종 오길래, 혹시 필요할까란 생각에 좀 알아 보다가, 올해 초에 나온 금융감독원 보도자료[[금융감독원] 2024-01-03 “주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항(질병, 상해보험 등 제3보험 관련 유의사항)]가 있어 내용을 파악하기 쉽도록 정리해봤습니다.

사례 1. 스스로 발치한 경우

• 이OO은 치아가 흔들리자 집에서 스스로 흔들리는 치아를 뽑은 후 치과를 방문하여 임플란트 치료를 받고 보철치료비 보험금을 청구하였으나, 보험금 지급이 거절됨
• 치아보험 약관에는 치과의사에 의하여 치과 등 병원에서 영구치 발치 진단을 받고 발치 부위에 보철치료(틀니, 브릿지, 임플란트)를 받는 경우 보험금이 지급되는 것으로 정하고 있으므로 “스스로 발치” 한 후 치과를 방문하여 치과에서 임플란트 치료를 받은 경우 보철치료비를 보상하도록 권고하기 어려움을 안내

치과 보험금 청구를 위해서는 단순히 보철물(틀니, 임플란트, 브릿지 등)을 장착하는 것만으로는 부족합니다. 반드시 치과의사의 진단에 따라 영구치를 발치한 후, 그에 따른 보철 치료를 받아야만 보험금을 청구할 수 있습니다. 일부는 보철물 장착만으로도 보험금을 받을 수 있다고 오해하지만, 이는 잘못된 인식이입니다. 영구치 발치 진단과 그에 따른 적절한 치료 과정을 거친 후에야 비로소 보험금 청구가 가능합니다.

사례 2. 기존 치료 부위 수리 및 대체한 경우

• 김OO은 10년 전 치료받은 크라운이 깨져 다시 크라운 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨
• 박OO은 기존 브릿지를 제거한 후 새롭게 브릿지 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨
• 치아보험 약관에서는 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체하는 경우는 보험금을 지급하지 않는 사유로 정하고 있으므로, 기존 크라운이나 브릿지가 손상되어 새로운 크라운, 브릿지로 대체한 경우는 보상하도록 권고하기 어려움을 안내

보험 약관에 이러한 내용이 명시되어 있기에 기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 새것으로 교체하는 경우에는 보험 혜택을 받을 수 없습니다. 이전에 치료한 부위를 다시 새롭게 치료하는 행위는 보장 범위에서 제외 됩니다. 즉, 전에 치료를 받은 부위는 보험금 지급 대상이 되지 않습니다.

사례 3. 치료가 필요한 상태에서 보험가입한 경우

• 신OO은 보험 가입 전 만성 치주염으로 치료가 필요^*한 상태에서 보험에 가입한 후 임플란트 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨
  * 파노라마 사진상 치조골 소실 확인, 진료기록상 임플란트 필요 소견 등
• 최OO은 보험 가입 전 어금니 충치로 크라운 치료가 필요하다는 소견을 받고, 보험 가입 후 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절됨
• 치아보험 약관에 따르면 보험 가입 후 충치, 치주질환으로 보철치료, 보존치료를 진단받고 치료를 받아야 보험금이 지급되므로 이미 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험 가입 후 치료를 받는 경우 보상하도록 권고하기 어려움을 안내

보험 가입 전부터 이미 치료가 필요한 상태였다면, 가입 후에 그 치료를 받더라도 보험금을 지급받기 어려울 수 있습니다. 예를 들어, 가입하기 전부터 임플란트나 크라운 치료가 필요했던 상황에서, 가입 후에야 비로소 그 치료를 받는 경우에는 보험 혜택을 받지 못할 가능성이 큽니다. 보험사는 가입 이전부터 존재했던 치료 필요 상태에 대해서는 보장하지 않는 것이 일반적이기 때문입니다. 따라서 치료가 필요할 때 보험에 가입한 후 치료를 받으면, 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

사례4. 까다로운 보험금 산정 조건

• 정OO은 영구치 1개를 발치하고 양 옆 치아(지대치)에 보철물을 연결하는 브릿지 치료를 받았는데, 1개 치아 보철치료에 대한 보험금이 지급되자 지대치인 양 옆 2개 치아에 대해서도 보험금 지급을 요구하였으나 거절됨
• 치아보험 약관에서는 브릿지 보철치료시 영구치 발치 1개당 약관에서 정한 금액^*을 보험금으로 지급하도록 정하고 있으므로(* 약관에 따라 보철치료 가입금액의 100%, 50% 등 상이, 보장횟수 제한 있을 수 있음), 영구치 1개를 발치하고 양 옆 지대치에 걸쳐 브릿지 치료를 받은 경우에는 영구치 1개에 대한 보철치료 보험금이 지급되므로 민원인의 요구사항을 수용하도록 권고하기 어려움을 안내

보철치료에 대한 보험금 지급액수는 발치한 영구치의 개수를 기준으로 산정됩니다. 다만, 브릿지 치료 시 발치 치아 옆의 지대치까지 보철물로 연결되더라도 그 지대치에 대해서는 보험금이 지급되지 않습니다. 임플란트의 경우에도, 발치 부위와 치아 결손 부위 모두에 식립했다면 발치하지 않은 결손 부위에 대해서는 보험 혜택을 받을 수 없습니다. 즉, 발치하지 않은 결손 부위 임플란트 비용은 보장되지 않습니다. 따라서 보철 치료 보험금은 실제로 발치한 영구치 개수에 따라 산정되며, 지대치나 결손 부위 치료에 대해서는 보험금이 지급되지 않는다는 점을 명심해야 합니다.

요약

너무 길죠? 요약입니다.

1. 보철치료에 대한 보험금 청구를 위해서는 치과의사의 영구치 발치 진단과 이에 따른 보철치료를 받아야 하며, 보철물 장착만으로는 보험금을 지급하지 않습니다.
2. 기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 교체하는 경우에는 보험 혜택을 받을 수 없습니다.
3. 보험 가입 전부터 치료가 필요했던 경우, 가입 후 치료를 받아도 보험금 지급이 어려울 수 있습니다.
4. 보철치료 보험금은 실제 발치한 영구치 개수를 기준으로 지급되며, 브릿지의 지대치나 임플란트 결손부위 치료 비용은 보장되지 않습니다.

이렇게 정리를 해보니, 치아 보험이란게 치아가 건강할 때 가입을 해야 혜택을 볼 수 있는거네요. 이미 보철치료를 많이 한 상태라면, 치아 보험을 가입하지 않아도 되겠어요.